探寻三明医改：完善医保总额预算管理保障医疗服务的品质

  三明医改出来了，如何完善医保总额预算管理，避免因过度控制成本而影响医疗服务质量？

  三明医改通过医保总额预算管理，有效控制了医疗费用的不合理增长，但同时也需要避免因过度控制成本而影响医疗服务质量。以下是一些完善医保总额预算管理的建议：

  ：科学测算和调整医保基金总额，确保预算的合理性和可操作性。可以借鉴国际先进经验，结合三明市的真实的情况，从“供给侧”出发，以医疗服务需求为基础，动态调整总额预算指标。

  ：探索按疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费模式，并结合按质量付费的方式，特别是针对慢性病管理，如高血压、糖尿病等，通过购买慢病防控、管理、治疗服务，提高医保基金使用的健康效益。

  ：建立多维度的医院质量评价体系，从医保费用效率、医疗服务的品质、医保综合管理等多重维度进行考核，确保医疗服务的品质不因控费而下降。

  ：将医务人员的薪酬与医疗服务的品质挂钩，避免过度依赖药品和耗材收入。推行目标年薪制，确保医务人员的合理收入增长，同时激励医务人员提供高质量的医疗服务。

  ：通过集中采购和谈判降低药品价格，并构建合理的医保支付机制，确保患者可承受得起药费和治疗费用。同时，加强与药品企业的合作，促进市场之间的竞争，防止药价虚高。

  ：建立健全财务管控机制，确保医保基金的有效使用和运转。加强对医疗机构的监督管理，防止过度医疗和滥开药方的问题。

  ：以健康为中心，构建健康管护组织体系，明确健康管护的责任，通过健康促进和疾病预防减少不必要的医疗支出。将结余的医保资金纳入工资总额，引导医务人员主动提供健康服务。

  ：建立完善的数据整合平台，利用大数据分析优化资源配置，提高医保基金使用的透明度和效率。

  ：在疾病高发或服务需求增加的情况下，根据真实的情况对总额控制指标做调整，构建合理的超支分担机制，避免因预算限制导致的医疗服务的品质下降。

  通过以上措施，可以在确保医保基金安全平稳运行的同时，避免因过度控制成本而影响医疗服务的品质，真正的完成医保基金的高效利用和医疗服务的高质量发展。

  三明市在2013年成立医保中心，实行“三保合一”，整合城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经办机构，形成市医疗保障基金管理中心。

  医保中心承担药品限价采购与结算、基金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能，通过“招采合一”发挥医保机构在药品采购中的主导作用。

  推行按疾病诊断相关分组付费（DRG）、按病种分值付费试点，指导地方加强对基金支付的精细化管理。

  实行医保基金包干到县一级总医院统筹，将市县两级医院医生收入与下基层坐诊、健康管理等挂钩。

  建立家庭医生服务的绩效考核与补偿制度，确保门诊资金下沉到二级医院、社区医院和家庭医生签约服务。

  医保基金总额预算制度下的点值贬值需确保可持续性，区域总额预算机制下的“马太效应”需通过小数管理来防止强者越强弱者越弱的局面。

  医保基金与公卫经费融合，整合公共卫生服务经费与医保基金，推动健康管理与防病治病和公卫服务有效结合。

  通过推行药品耗材零加成销售、执行“两票制”、实行“一品两规”、推进药品耗材集中采购降价等措施，三明市医院药品耗材收入占比大幅下降。

  2012年至2020年，全市医疗总费用节约110.68亿元，药品耗材费用节约124.03亿元。

  医疗服务收费标准调整后，累计增加医疗服务收入86.55亿元，公立医院的医疗收入结构发生变化，医疗服务水平和能力得到提升。

  医保基金总额预算制度下，医保基金使用效率明显提高，减少了不合理医疗支出。

  医保基金与公卫经费融合，推动健康管理与防病治病和公卫服务有效结合，提高了医保基金的使用效率。

  国家卫生健康委推广三明医改经验，推动全国31个省份和新疆生产建设兵团制定实施方案，深化医改。

  浙江省学习借鉴三明医改经验，推进“三医”协同发展和治理，如丽水市的“固定+流动”巡回诊疗服务，湖州市的医保总额预算和“三医”协同数字治理平台等。

  国际上有哪些成功的医保总额预算管理案例，特别是在控制医疗费用增长方面？

  英国英格兰地区从医疗服务的“需求侧”出发，以加权人口数为测算基础，将需求和成本因素纳入测算，对医疗服务进行分类测算。参与预算的人员包括全科医生、管理人员和公共卫生专家等。这种模式通过考虑多种因素，确保了医保基金的合理使用和医疗资源的有效分配。

  德国在1993年实行了医药费用地区总额预算制度，即设定每年的医疗保险支付的药品费用上限为2.8亿马克。当超过预算总额费用但在2.8～5.6亿马克之间时由医生联合会承担，当费用在5.6亿马克以上时则由医药行业一同承担。这种制度有效地控制了药费支出，避免了过度用药现象。

  中国台湾地区的医保总额预算管理也取得了很明显的成效。通过设定年度医保基金总额，并根据实际的需求和历史数据做调整，确保了医保基金的可持续性和医疗服务的品质的稳定。

  三明市通过实施医保总额预算管理，结合DRG（按病组分值）和DIP（按病种分值）两种支付方式，有效控制了医疗费用的增长。DRG模式通过统一的DRG分组规则、病例信息采集和权重测算，促进了医疗机构之间的良性竞争，提高了病案管理质量。DIP模式则通过病种分值作为基金付费的权重参数，根据常见病种实际住院次均费用确定病种的固定参数，再根据医疗机构系数进行年度结算，确保了医疗资源的合理分配。

  这些案例表明，成功的医保总额预算管理需要考虑多种因素，包括需求侧和供给侧的平衡、合理的预算测算方法和有效的监督和调整机制。

  根据提供的信息，无法直接回答按疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费模式在其他几个国家的应用效果如何。我搜索到的资料大多分布在在C-DRG在中国的应用和实施情况，而没有涉及其他几个国家的具体应用效果。

  然而，从证据中可以了解到，C-DRG是一种基于疾病严重程度、治疗方法复杂度和资源消耗等因素将患者分为若干组，并以组为单位确定价格、收费和医保支付标准的打包收付费方式。这种模式旨在解决医院过度诊疗、大检查、大处方等问题，提高医疗效率，减轻医保金钱上的压力，减轻居民医药费用负担。

  此外，国内外实践经验表明，按疾病诊断相关分组（DRG）收付费制度在控制医疗费用不合理增长、促进医疗机构减少相关成本、提高医疗服务的品质等方面发挥了积极作用。

  建立一个有效的医院质量评价体系，以确保医疗服务的品质不因控费而下降，需要从多个角度入手，综合考虑政策管理、大数据管理、智能化管理和精细化管理等多维度因素。以下是详细的建议：

  ：医院应深入研读国家三级公立医院绩效考核、DRG付费改革等政策文件，确保医院的质量与安全评价体系与政策要求相适应。

  ：利用大数据技术，建立完善的定量指标监测、预测及控制体系，确保数据的准确性和可靠性。

  ：针对关键管理事项，建立评估预测模型，并将模型嵌入医院信息系统（HIS）中，实现智能化评估、评价和预警。

  ：将评估预测模型嵌入HIS系统，实现智能化的评估和预警，提高管理效率和准确性。

  ：建立闭环工作机制，进行项目管理，开展质量改进项目，运用质量管理工具，提升工作效率与管理水平。

  ：对医疗行为、服务效果、患者满意度等方面做全面评估，及时有效地发现问题并加以改进。

  ：通过“以评促建，以评促管，评改结合，重在内涵”的指导方针，逐步建立医院管理的长效机制。

  ：加强专家培训，建立高效、精干、廉洁的评价专家队伍，提供专业指导和支持。

  ：如江苏省人民医院DRG医保服务质量评价体系的成功经验，通过“激励为主、风险共担”的原则，引导科室及医护人员关注病案质量、费用管理、疑难危重病人治疗、服务的品质等关键指标。

  ：台湾地区推行总额预付制度后，医疗机构为了控制成本导致医疗质量下降的现象，大陆地区应吸取这一教训，制定临床服务的品质评价标准，完善对医院医疗质量的评估机制。

  在医保总额预算管理中，如何平衡医务人员的薪酬结构与医疗服务的品质的关系？

  在医保总额预算管理中，平衡医务人员的薪酬结构与医疗服务质量的关系需要考虑多个角度。以下是一些关键策略：

  医院应合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。

  薪酬结构应由基础工分、工作量工分和奖惩工分组成，其中基础工分占40%，工作量工分占60%，奖惩工分则涉及成本控制、患者满意度等。

  提出慢慢地提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务在医疗收入中的比例，在确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占医院业务支出的比重。

  推动多元复合医保支付方式改革，调整医疗服务价格，体现医务人员技术劳务价值。

  医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

  政府应全面落实对公立医院的投入责任，学习推广三明医改经验，抓住药品耗材集中带量采购的窗口期，建立医疗服务价格动态调整机制。

  完善岗位绩效工资制，探索年薪制、协议工资制等模式，根据当地经济发展、财政状况、工作量、服务的品质等，合理确定薪酬水平和绩效工资总量。

  建立动态调整机制，稳步提高医务人员薪酬水平，慢慢地提高医疗服务收入比例。

  如果改革取得成效，医保基金积余会逐年增加，公共卫生经费每年也有增长，所以从趋势上讲健康绩效在医务人员薪酬比重中会逐年增加。

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